"Riziko nádorového onemocnění není v průběhu života pořád stejné," říká prof. Michal Zikán
Dozvědět se diagnózu BRCA mutace je šok. Z médií na nás padají čísla rizika rakoviny a my máme pocit, že jsme v pasti. Úplně tak to ale není, riziko roste až v průběhu života. O BRCA mutacích od A do Z jsme si povídali s přednostou gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a FNB, panem profesorem Michalem Zikánem.
Pane profesore, jaká jsou vlastně rizika BRCA mutací? My BRCA pozitivní slýcháme čísla, že například v případě prsů je to riziko až 80 %... Ale jak je to s těmi čísly doopravdy?
To je správná otázka, ale není na to úplně jednoduchá odpověď. Vysvětlit někomu, jak má vnímat riziko, je velmi obtížné… My pracujeme s několika čísly. To, co nám z řady projektů asi vychází nejlépe, je nějaké grafické vyjádření.
Dneska víme, že riziko nosiček mutací genu BRCA1 nebo BRCA2 je zhruba 10x vyšší pro karcinom prsu ve srovnání s tím, kdo mutaci nemá. Pro rakovinu vaječníků je to zhruba 10x-30x vyšší riziko. To znamená, že srovnáte-li své riziko s někým, kdo běhá po ulici a tuto mutaci nemá, je pravděpodobnost, že onemocníte, plus mínus desetkrát vyšší než u tohoto člověka bez mutace.
Neznamená to však, že nosička této mutace musí onemocnět. A v tom je ten zádrhel. Riziko onemocnění není absolutní, není 100 %. Je zvýšené 10x až 30x pro jmenované nádory, hovořit můžeme ale třeba ještě o rakovině tlustého střeva, kde může být riziko dvakrát vyšší.
Proč hovoříme o tom relativním riziku?
Relativní riziko nám říká, kolikrát je toto riziko vyšší ve srovnání s někým, kdo mutaci nemá. Každý z nás, ať už jsme BRCA pozitivní nebo nejsme, máme nějaké riziko, že by u nás nádor mohl vzniknout. To znamená, že i pokud se někdo nechá geneticky vyšetřit a výsledek bude negativní, tedy nenajdeme žádnou genetickou dispozici, neznamená to, že v průběhu života nemůže onemocnět. Může, ale to jeho riziko je základní, takzvaně populační.
Pro rakovinu prsu se základní populační riziko v České republice pohybuje někde mezi devíti, deseti procenty. To znamená že každá, řekněme jedenáctá žena v České republice onemocní. Obecně nějakou formou rakoviny onemocní každý třetí člověk. Takže i bez genetické dispozice je to závažná věc, a riziko různých nádorů není úplně zanedbatelné. A u těch, kdo nesou mutaci, je samozřejmě dramaticky vyšší.
Jak si to můžeme lépe představit?
Kdybychom vedle sebe dali sto žen s mutací genu BRCA1, tak zhruba osmdesát z nich v průběhu života onemocní rakovinou prsu, a zhruba padesát z nich onemocní rakovinou vaječníků.
Problém je v tom, že zatím nemáme nástroj, kterým bychom poznali, kdo onemocní a kdo ne. Vždycky v tom celku bude několik žen, které neonemocní vůbec. A my nedokážeme poznat, které to budou. Stejně tak neumíme poznat, kdo onemocní rakovinou prsu, kdo rakovinou vaječníků, a v jakém věku.
Proto hovoříme o tomto riziku onemocnění stejně pro všechny: pro rakovinu prsu se pohybuje mezi 56-87 %, zde je to stejné pro BRCA1 i BRCA2. Pro rakovinu vaječníků se riziko u BRCA1 a u BRCA2 mírně liší. U BRCA1 se říká, že se pohybuje až mezi 40–60 %. U BRCA2, zhruba mezi 15-30 %.
Vezmeme-li v potaz, že v České republice je riziko rakoviny vaječníků toho, kdo mutaci nemá, 1,7 %, pak je 15 % vlastně desetkrát víc. Důležitá věc je, že to riziko není v průběhu života pořád stejné.
.jpg)
Riziko nádorových onemocnění není v průběhu života stejné
Není?
Ne, neznamená to, že má žena ve dvaceti letech 80 % riziko onemocnění rakovinou prsu. To tak vůbec není. Toto riziko stoupá až v průběhu života.
Například u rakoviny vaječníků víme, že u BRCA1 pozitivních začne toto riziko stoupat až mezi pětatřicátým a čtyřicátým rokem života, spíše k tomu čtyřicátému. Proto směřujeme preventivní operace, které nabízíme pro řešení rizika rakoviny vaječníků, až ke čtyřicátému roku věku. Do té doby je to riziko nízké, respektive odpovídá riziku populačnímu, samozřejmě s určitými výjimkami.
U BRCA2 pozitivních ale víme, že riziko rakoviny vaječníků začíná stoupat až mezi pětačtyřicátým a padesátým rokem věku, takže tam můžeme preventivní operaci směřovat do ještě pozdějšího věku, což je extrémně důležité, protože není bez následků, pokud ženě odstraníme vaječníky.
U karcinomu prsu je to podobné. Riziko začíná stoupat zřejmě mezi dvacátým a pětadvacátým rokem věku, a pak pomalu v průběhu života stoupá dál. Neznamená to tedy, že má žena v pětadvaceti letech riziko osmdesát procent, ale že se v těch pětadvaceti odlepila od rizika populačního. A pak v každém okamžiku věku bude její riziko onemocnění zhruba desetkrát vyšší než riziko populační.
Když tedy vím, že mám BRCA pozitivní dceru, které je osmnáct let, nemusí to ještě teď nijak radikálně řešit. Tedy stačí chodit na preventivní prohlídky.
V první řadě se vždycky musíme podívat na rodinu. Pokud v rodině někdo onemocněl například rakovinou prsu ve třiceti letech, nebo rakovinou vaječníků ve čtyřiceti tak to bohužel neznamená, že bychom měli být do padesáti klidní. Vždy musíme zohlednit i to riziko rodinné.
Dokonce i když vedle sebe dáme dvě rodiny, které mají úplně stejnou mutaci v genu BRCA1 nebo BRCA2, mohou se výskytem nádorů dramaticky lišit. V jedné rodině bude celoživotní riziko pro rakovinu prsu těch 56 %, ale v druhé rodině bude 87 %, byť mají stejnou mutaci. A my dosud nevíme, co je tím faktorem, který toto riziko takto modifikuje.
Lze říci, jaké faktory v tom mohou být aktivní?
Věnujeme se tomu třicet let a zatím jsme konkrétní faktor neodhalili. Je jedna jediná mutace v genu RAD51 v promotorové sekvenci, o které víme, že zvyšuje riziko rakoviny prsu u BRCA2 pozitivních. A to je dosud jediná věc, kterou známe.
Předpokládáme, že tím, čemu se říká cancer risk modifiers, to znamená tím, co nám říká, že tahle žena má riziko nižší nebo vyšší, je nějaké genetické pozadí. Faktory životního stylu a životního prostředí v tom zřejmě hrají velmi malou roli.
A faktory pozitivního myšlení? Moje osobní zkušenost, a myslím, že nejsem úplně sama je, že mě část rodiny zrazovala od aktivního přístupu k BRCA mutaci. Že to nemám hrotit, že „to máme každej“, že stačí pozitivně myslet, odrazovali mě od preventivních operací. Pro mě to bylo velmi bolestivé a zaviňující. Protože „nejen že hysterčím, ale ještě nejsem ani schopná pozitivně myslet“.
To mi připadá absurdní. Ani my jako lékaři tu nejsme od toho, abychom ženám říkali, co mají dělat. Měli bychom jim umět dát dostatek informací, kterým dobře porozumí, aby se mohly kvalifikovaně rozhodnout.
Tři typy opatření pro BRCA+
Pane profesore, jak vlastně vypadá péče o BRCA pozitivní?
To, co nabízíme v rámci péče o BRCA pozitivní, není úplně jednoduché. Jako lékaři dnes můžeme nabídnout v principu tři typy opatření. Za prvé, je to systém pečlivého sledování. Za druhé jsou to preventivní operace. A za třetí je to péče v rámci preimplantační diagnostiky.
Co znamená systém pečlivého sledování?
To znamená, že vyšetřujeme pravidelně a dlouhodobě. Jednou za šest měsíců vyšetřujeme prsy pomocí ultrazvuku, magnetické rezonance. Později se k tomu přidává i mamografie, eventuálně jiné techniky.
V případě prsů vyšetřujeme jednou za šest měsíců, od věku 20 až 25 let nebo o 5 až 10 let dříve, než byl věk nejmladší nemocné v rodině. Proto jsem říkal, že musíme znát i rodinu, protože jestliže maminka měla karcinom prsu ve třiceti letech, pak musíme začít dceru, která je BRCA pozitivní, sledovat ve 20 a ne až ve 35.
Víme, že u sledování prsů jsme velmi úspěšní. A pokud nádor vznikne, protože samo sledování nezabrání vzniku nádoru, ale má za úkol najít ten nádor včas, jsme velmi dobří ve včasné detekci a kliničtí onkologové jsou velmi dobří v léčbě daného nádoru.
Jak je to v případě vaječníků?
U vaječníků je ta situace úplně jiná. Je to proto, že to, čemu říkáme rakovina vaječníků, je nádor, který může vyrůst ve vaječníku, ale i ve vejcovodu nebo z pobřišnice, z blány, která vystýlá celou dutinu břišní.
Pořád je to ten samý nádor, ale my mu říkáme rakovina vaječníků. Tento nádor může mít i mikroskopickou podobu, a už se v břiše může šířit. Je to nádor, který je obtížně detekovatelný a my dosud nemáme spolehlivý nástroj, kterým bychom ho našli v časných stádiích. A bohužel ani v časných stádiích nemá takový nádor úplně dobrou prognózu.
Rizikovým ženám děláme každého půl roku gynekologické vyšetření, takzvaný expertní ultrazvuk. Není to ultrazvuk v rukou terénního gynekologa, který se podívá jen vaginální sondou a řekne "Všechno je v pořádku". My v rámci tohoto vyšetření také nabíráme nádorový marker, tedy vyšetřujeme látku v krvi, která se může při přítomnosti nádorů v těle zvyšovat.
Pane profesore, hovořil jste o dalších dvou typech opatření…
Ano, kromě sledování je zde druhá skupina opatření, a tou jsou preventivní operace. Odstraníme-li vaječníky a vejcovody nebo prsy, tedy rizikovou tkáň či rizikový orgán, pak nádor teoreticky nemá kde vzniknout. Ono to zní logicky a hezky, ale bohužel to nefunguje na sto procent.
Je to proto, že vždycky odstraňujeme to, co vidíme okem. U prsů při preventivní mastektomii preventivně odstraňujeme prsní žlázu, a vždy vyndáme to, co vidíme okem a nezaručíme, že nějaký malý okrsek mléčné žlázy někde nemůže zůstat, třeba pod kůží, v oblasti bradavky, kdekoli.
Zároveň existuje něco, čemu se říká přídavné mléčné žlázy. Taková mléčná žláza vzniká z mléčné lišty, která běží z třísel po přední straně trupu až do podpaží, a vlastně kdekoli zde může být nějaký zapomenutý drobný kousíček mléčné žlázy.
Takže i když prsy odstraníme, nikdy nebude riziko vzniku něčeho, čemu říkáme rakovina prsu, nula procent. Ale bude velmi, velmi nízké. Dnes se udává zpravidla hodnota čtyři procenta, což je někde pod polovinou rizika populačního, tedy rizika lidí BRCA negativních.
Jak jsem již řekl, ani u rakoviny vaječníků toto riziko nikdy nebude nula. Můžeme odstranit vaječníky, vejcovody, dělohu, ale i v tomto případě může nádor vyrůst z pobřišnice čili z blány, která vystýlá celou břišní dutinu, pokrývá všechny orgány. Zbytkové riziko pro rakovinu vaječníků se udává mezi třemi čtyřmi procenty, ale zřejmě bude ještě nižší.
Děloha, prsa a... duše
Jak se mám jako BRCA+ žena postavit k rozhodnutí o odejmutí dělohy?
V tuto chvíli není celosvětově úplně jasný názor, zda součástí preventivní operace má nebo nemá být odstranění dělohy. Má to své výhody i nevýhody. Některá data ukazují, že odstraněním dělohy se zbytkové riziko takzvaného primárního peritoneálního karcinomu (rakoviny vaječníků, která roste z pobřišnice) sníží zhruba do hodnot půl až jedno procento.
Jaké je v souvislosti s BRCA mutací riziko, že žena zemře na rakovinu prsu?
Riziko, že by žena zemřela na rakovinu prsu, je stejné, ať už si prsy nechá odstranit nebo nenechá. Jinými slovy, pokud je sledována pravidelně každých šest měsíců, pak ten nádor dokážeme najít, dokážeme ho vyléčit a žena na něj s velmi velkou pravděpodobností nezemře. Ale musí podstoupit léčbu.
Co taková léčba obnáší?
Je to operace, často chemoterapie, zvlášť u BRCA1 pozitivních, nebo hormonální léčba u BRCA2 pozitivních, dále to může být ozařování a další, například cílená biologická léčba.
Tato léčba má svoje důsledky, a to nejen zdravotní, ale i psychosociální. Já říkám, že ženy vydrží všechno, to ti chlapi většinou nevydrží. Tedy když žena opravdu onemocní, zvlášť v mladém věku, má to často důsledky nejen pro ni, ale i pro celý její, řekněme, rodinný a vztahový systém.
Čili zde ta preventivní operace může zabránit tomu, aby žena vůbec onemocněla.
Ano. Je-li žena sledována, pak nádor u prsů není otázka života a smrti, ani pokud žena nádor bude mít. Je-li sledována pravidelně, pak na nádor velmi pravděpodobně nezemře.
Když žena podstoupí preventivní mastektomii, může si ale toto všechno ušetřit.
Přesně tak. U vaječníků je to ale jinak, tam to otázka života a smrti je. Když žena onemocní rakovinou vaječníků, tak je bohužel pravděpodobnost, že na rakovinu zemře, velmi vysoká, a to bohužel i pro časnější stádium. Jediné, co bychom měli v případě preventivní operace v oblasti vaječníků a vejcovodů pečlivě zvážit je, kdy operaci udělat. Abychom ji nedělali zbytečně brzo, ale ani zbytečně pozdě.
Pane profesore, jaký je váš osobní názor na to, podstoupit nebo nepodstoupit preventivní operace?
Já na to nemám mít osobní názor, já nejsem v situaci, kdy mám podstupovat mastektomii, to musí zvážit každá žena sama.
Naším úkolem je jí informovat, co to pro ni může znamenat, co jí to přinese, co jí to vezme. Je třeba o tom mluvit, protože se setkáváme s tím, že BRCA pozitivní ženy nemají problém podstoupit preventivní odstranění vaječníků, vejcovodů, byť to pro ně má daleko větší zdravotní důsledky než odstranění prsů. Rozhodnout se vyjmout ženské orgány je pro řadu žen snazší, protože tato změna není vidět…
Je to tak, to rozhodnutí není tak těžké, jako učinit rozhodnutí o zásahu do integrity těla jako v případě prsů. Ono to také není na první pohled vidět, když je žena oblečená, má na sobě plavky, podprsenku, řekl bych, že to na ní nikdo nepozná, ale ona to ví. A ve chvíli, kdy se svlékne, to do větší nebo menší míry vidět je.
Protože mastektomie není zvětšení prsů, kde se implantát dává pod žlázu nebo pod sval a často to vypadá přirozeně, hezky, žena je na to hrdá. Když se odstraní i žláza, vypadá to jinak. Vždycky je to něco za něco.
A to ještě nemluvíme o psychice. A o tom, že ta žena může mít pochyby, jestli je vlastně ještě ženou?
A to je ten problém. My dnes ze všech dat, která byla publikována víme, že když se zdravým BRCA pozitivním ženám provádí preventivní odstranění prsů, je spokojenost asi padesáti procent. Půlka z nich říká: "Super, zbavilo mě to strachu, a s tím kosmetickým efektem jsem nějak sžitá, netrápí mě to." Ale ta druhá půlka žen říká: "Už bych na to nikdy nešla."
Čili, není to jenom otázka, jak říkáte vzhledová, protože i když se ta žena svlékne a vy na to koukáte a říkáte: "Povedlo se to těm plastikům," tak ta žena to tak nemusí cítit. Objevuje se pocit ztráty ženskosti, ztráty atraktivity a ta atraktivita není jenom pro druhé. Ta atraktivita je i v tom, zda ta žena se cítí být atraktivní.
Tohle tyto operace jednoznačně doprovází, včetně například ztráty citlivosti v oblasti prsů a tak dále. U řady žen se odstraňují dvorce a bradavky, byť u velké části to třeba nutné není, a žena kromě všeho jiného přichází i o tuto erotogenní zónu.
A tohle všechno je potřeba ženám předem říct. Neříct jim: "Jste BRCA pozitivní, tak vám uříznou prsy a zase vám je udělají nový. To je v pohodě, nic se nestane." Stane. Sakra stane. A je to v situaci, kdy víme, že to opravdu není otázka života a smrti, ale otázka kvality života. Proto to musí žena sama chtít, musí být přesvědčená o tom, že toto chce udělat a podstoupit, a nesmí o tom mít přehnané představy.
Není to situace, kdy si žena řekne: tak prostě přijdu s prsy, odejdu s prsy, nic se pro mě nezmění.
Přesně tak. Pokud má žena na situaci realistický pohled, řekne si: "Jdu na to proto, že holt se chci toho rizika zbavit, byť vím, že bych třeba na ten nádor neumřela, a i tak vím, že stejně na něj někdo zemře, je to určitá daň, ale jsem nebo nejsem ochotná to odstoupit.“
Ne každá žena před mastektomií ví, že její prsa už třeba nebudou „takový pěkný do plavek“, že prsa mohou být zvrásněná, hrbolatá… Nakonec to v těch plavkách taky vypadá dobře, ale je to obrovský zásah do představy o sobě samotné. Proto jsme rádi za osvětu, je to skvělý nástroj, protože ženám může přinést velký benefit.
Ale tím, kdo rozhoduje o tom, zda podstoupí preventivní operace s vědomím toho, co to přináší a co to bere, musí být vždy ta daná žena. A ta musí být kvalitně informovaná.
Kde najít podporu a pomoc
Kde tyto informace mohou – nejen ženy - získat? Za kým můžou jít?
To je správná otázka. Za kým můžou jít? Já si myslím, že je trošku ostuda České republiky, že dosud nemá vypracovaný systém. A protože se tomu opravdu věnuji dlouhodobě už od svých medicínských studií, tak já i pár mých kolegů, kteří se tím zabýváme extenzivně v České republice, se snažíme tlačit především na odbornou společnost onkologů, aby toto brali jako důležité téma.
A to se často neděje. Už jsem se setkal s názorem, že onkologie má být akutní obor, který zachraňuje životy. Ale myslím si, že předcházet tomu nádoru je také dobrá záchrana života.
Jsme malá země. Na desetimilionovou populaci si můžeme dovolit ženy nebo i muže, protože mužům se to také nevyhýbá, s touto nebo podobnými dědičnými dispozicemi centralizovat. Osobně bych si to představoval, myslím, že i onkologové mají zájem na vzniku nějakého systému.
Fungují taková centra již někde?
Vznikl systém takzvaných komplexních onkologických center, a funguje již mnoho let. Což je skvělé, v České republice je to ke zkvalitnění péče obrovský posun.
Těchto komplexních onkologických center čili center nejvyšší kvality, objemu, a využití nejmodernější léčby, je v České republice celkem třináct. Do těchto center by dle mého názoru měla být soustředěná péče o zdravé jedince s genetickou dispozicí.
Aby tam seděl člověk, kdo se tomu věnuje a sleduje, co se v dané oblasti děje, kdo toho ví dostatečně na to, aby mohl klientům dát adekvátní informaci.
To je skvělé. Mnozí praktici, na něž se BRCA pozitivní zpravidla s tímto obrátí, se s BRCA mutací nemuseli nikdy setkat.
Je to tak, pokud takovou informaci chtějí od svého praktického lékaře nebo ženy od svého registrujícího gynekologa, tak ti se s tím setkají třeba dvakrát třikrát za život. Dnes už zřejmě víckrát, protože víme, že v České republice máme desetitisíce BRCA pozitivních. To není marginální věc, není to věc, která se týká pár lidí. Jsou to desetitisíce jenom BRCA pozitivních.
Zároveň víme, že jiných genetických dispozic jsou další desetitisíce, takže to není vůbec zanedbatelné. Je zde výrazné procento populace, které je zatím zdravé, ale hrozí, že v průběhu života u nich vznikne zhoubný nádor. A to dokonce takový, jemuž jsme schopni správným nastavením péče zabránit.
Kam konkrétně se tedy mohou BRCA pozitivní obracet?
V České republice v tuto chvíli bohužel nefunguje moc center, která by se věnovala péči o jedince s dědičnou dispozicí. Je to jistě Masarykův onkologický ústav. Je to Všeobecná fakultní nemocnice, a dále je Fakultní nemocnice Bulovka, která je v tom českém regionu, zatím největším centrem. Je to také Fakultní nemocnice Plzeň.
A byť téměř v každém komplexním onkologickém centru je někdo, kdo se o tuto problematiku víceméně zajímá, dané ambulance stále úplně dokonale nefungují.
Koncem měsíce budeme mít konferenci, která se týká právě péče o jedince s dědičnou dispozicí. A v rámci toho prvního dne, se má pozornost soustředit právě všechny, kdo se mohou na této péči podílet. Máme také setkání odborníků z těchto komplexních onkologických center, kteří péči opravdu reálně poskytují. Ne, že to deklarují, ale opravdu ji poskytují.
Je tato péče nějak zmapovaná?
Zatím ji zmapovanou nemáme. Dosud nevíme, o kolik lidí se staráme, ani kolik jedno takové vyšetření vygeneruje zdravých BRCA nosičů, které systém musí nějakým způsobem ošetřit.
V tuto chvíli máme díky spolupráci ÚZISu určitá data, která jsme schopna v České republice získat, a ta bychom právě měli prezentovat, abychom získali i nějaký nástroj, jak dát vědět, nejen regulátorovi, což je Ministerstvo zdravotnictví, ale třeba i plátcům, protože plátci v tom budou mít hlavní slovo.
Za mě je ideální zavést nějaký signální kód, abychom věděli, o kolik lidí zde pečujeme, abychom měli dobře zmapovanou aktuální síť a zároveň věděli, jaká potřeba je regionálně, a dovedli pak tuto síť posílit.
Co na to říkají pojišťovny?
V tuto chvíli vidí spíše ta obrovská čísla, obrovské výdaje. Což je cílená léčba, transplantace, které zkonzumují velkou část jejich rozpočtů. Ale prevence, která by i tyto obrovské výdaje byla schopná ušetřit, si zatím nezískává dostatečnou pozornost.
Jak je to v zahraničí?
Různě. Různé státy mají nastaveny různé systémy. Jsou země, které centralizují BRCA pozitivní, což je třeba Holandsko, které bylo jednou ze zemí, kde se v Evropě začalo nejdříve testovat. Jiné země, převážně velké, jako jsou Spojené státy, jdou spíše cestou decentralizace. Čím jsou větší, tím se snaží více vzdělávat terénní lékaře. Ale obecně, že by byla nějaká země, kde by byl systém o BRCA pozitivní jasně ukotvený, zatím není.
Jak je to v Izraeli? Protože aškenázská populace má výskyt mnohem vyšší než například my v Evropě.
V Izraeli, aškenázské populaci, jsou BRCA mutace výrazně častější. Jestliže si myslíme, že v České republice nese mutaci každý sedmistý člověk, v aškenázské populaci je to každý čtyřicátý. Možná že Izrael je zemí, kde je center a takzvaných family clinics více, a kde je i to povědomí větší.
Proč je výskyt BRCA mutace v aškenázské populaci tak vysoký?
Je to prozkoumané. Je to věc, která se týká určitých uzavřených populací, v nichž se kumulují nějaké genetické defekty. Týká se to nejen Aškenáziů, ale třeba i islandské populace, která byla taky omezená, izolovaná. A týká se to také třeba některých romských populací, kde se také častěji setkáváme s nějakými genetickými defekty. U Aškenáziů je to nejen BRCA pozitivita, ale také některé genetické metabolické vady.
Čím to tedy je?
Děje se to často u populací, které jsou kulturně izolovány, což Aškenáziové, tedy ta židovská populace, jednoznačně byla. Nebo je v té populaci třeba nestálý počet obyvatel. Když byli vystaveni pogromům, docházelo tam k hrozným věcem. V jednotlivých vesnicích třeba vyvraždili všechny muže, zůstaly jen ženy. Docházelo tam k inbreedingu, to znamená k těsnějším příbuzenským sňatkům, jak v důsledku výkyvů počtu populace, tak v důsledku kulturní náboženské izolovanosti.
Co je ale zajímavé je, že tu nejčastější mutaci, kterou Aškenáziové mají v genu BRCA1, získali ze slovanské populace někdy v šestnáctém století.
BRCA a asistovaná reprodukce
Pane profesore, vy jste mluvil o třech cestách prevence. Která je tedy ta třetí možnost?
Třetí okruh péče, který nabízíme, se týká způsobu, jak zabránit přenosu genetické dispozice na potomky. Říká se tomu preimplantační genetické testování. Máme-li pár, kde jeden z partnerů tuto genetickou dispozici má (a je jedno, zda muž nebo žena), můžeme tomuto páru nabídnout těhotenství pomocí asistované reprodukce.
Což znamená, že ženě odebereme vajíčka, partnerovi spermie, smícháme je ve zkumavce a vzniknou nám embrya čili malé zárodky o několika buňkách. A my právě v tomto stádiu vývoje z každého toho embrya uloupneme jednu buňku, což embryím nevadí a velmi rychle je nahradí.
Genetickým vyšetřením pak zjistíme, které embryo případnou genetickou dispozici zdědilo, a které ne, a do dělohy ženy vložíme pouze ta embrya, která tuto genetickou dispozici nemají. Zní to možná jednoduše, ale není to jednoduché vůbec, ani technicky.
Jak taková asistovaná reprodukce probíhá?
Proces vyžaduje určitou přípravu, kromě jiného i vyšetření druhého partnera v páru, aby nenesl nějakou jinou genetickou dispozici. Samotná procedura je pak poměrně náročná a nevyzpytatelná. Můžeme totiž získat spoustu BRCA negativních i BRCA pozitivních embryí. Anebo získáme všechna embrya BRCA pozitivní. Může se také stát, že vkládáme jedno, druhé, třetí, čtvrté embryo a k těhotenství nedojde, což je statistický proces.
A kromě toho má věc také svoje limity etické, protože my tímto způsobem vlastně zabráníme narození jedince, který sice je BRCA pozitivní, ale zdravý a může prožít úplně normální život, a vůbec nikdy nemusí ani onemocnět.
Tedy žádné z těch tří opatření není jednoznačné.
Je to tak, máme spoustu nástrojů, ať jsou to preventivní operace, nebo třeba preimplantační genetické testování, ale každé má své klady i zápory. A je pouze na každém jednotlivém páru, jedinci, aby si na základě kvalitních informací řekl, zda do toho chce jít, nebo ne.
Pane profesore, poslední otázka, jestli dovolíte. Když se žena dozví, že je BRCA pozitivní v průběhu těhotenství, znamená to pro ni něco?
Neznamená to pro ni vůbec nic, to je to podstatné. Neznamená to pro ni nic ani v průběhu těhotenství, ani pro samotné těhotenství, které probíhá úplně tak, jak probíhat má. Ale ani pro dítě.
Jak riziková je BRCA mutace pro děti?
Důležité je říct, že tato genetická dispozice neznamená žádné riziko v dětském věku. Také proto nabízíme genetické vyšetření až dospělým, tedy až po dosažení osmnáctého roku věku, aby si sami rozhodli, jestli tu informaci chtějí nebo nechtějí znát.
V dětském věku nejsou BRCA pozitivní ohroženi. Jedinou výjimkou by bylo, kdyby se setkali dva BRCA pozitivní v páru. To už se v České republice stalo, byť ta pravděpodobnost je extrémně nízká. V aškenázské populaci vyšší a specificky u BRCA1 se to nestane, ale pokud by u BRCA2 dítě zdědilo dispozici od obou rodičů, může to vést k syndromu, k takzvané Fanconiho anémii, s níž je kromě jiného spojen vznik nádorů v dětském věku.
Čili pokud jsem já BRCA2 pozitivní, nechám si vyšetřit i partnera, abych měl jistotu, že, BRCA2 pozitivní není, ale to už jsou takové nuance.
Prof. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.
Přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a FN Bulovka v Praze. Specialista na onkogynekologii a dědičné nádorové syndromy (zejména BRCA1 a BRCA2). Věnuje se klinické praxi, výuce a výzkumu v oblasti prevence a léčby gynekologických nádorů a dlouhodobě prosazuje mezioborovou péči o ženy s genetickou zátěží.
Foto: Jan Přibylský; Deposithphotos